QUẢN LÝ BỆNH NÃO GAN- Hội gan mật Châu Âu 2022 - European Association for the Study of the Liver (EASL)

I. Bệnh Não Gan: định nghĩa, phân loại & mức độ : 

• Định nghĩa: HE là một hội chứng tâm thần kinh được gây ra bởi rối loạn chức năng gan. Biểu hiện lâm sàng với những bất thường tâm lý và thần kinh thay đổi. 

• Bệnh não gan được phân loại thành: bệnh não gan type A (suy gan cấp), bệnh não gan type B (shunt cửa-chủ), bệnh não gan type C (bệnh nhân xơ gan). Hoặc có thể chia thành bệnh não gan tiềm ẩn (Covert hepatic encephalopathy) và bệnh não gan lâm sàng (Overt HE (OHE).

• OHE được chia thành OHE tái phát nếu ≥ 2 đợt OHE/ 6 tháng và OHE dai dẵng nếu bệnh nhân không cải thiện trở về trạng thái tâm tầm kinh ban đầu giữa 2 đợt OHE. 

• Mức độ: tiêu chuẩn West Haven được sử dụng nếu bệnh nhân ít nhất có bất thường về định hướng (West Haven≥ 2), nếu bệnh nhân không có hoặc bất thường tâm thần kinh nhẹ => test tâm thần kinh được đánh giá nhằm xác định bệnh não gan tiềm ẩn (Covert hepatic encephalopathy). Ở bệnh nhân HE với West Haven grade III,IV thì thang điểm Glasgow được đánh giá thêm

(LoE 5, strong recommendation, 96% consensus).

II. Chẩn Đoán HE: 

• Để chẩn đoán bệnh não gan lâm sàng (OHE) những nguyên nhân gây rối loạn tâm thần kinh khác phải được loại trừ (LoE 4, strong recommendation, 100% consensus).

• Bệnh nhân với bệnh gan kèm rối loạn tri giác => nồng độ NH3 bình thường có giá trị loại trừ bệnh não gan. (LoE 4, strong recommendation, 95% consensus). Nồng độ NH3 có thể tăng ở bệnh nhân không bệnh não gan, thậm chí không có bệnh gan, và có thể còn tăng ở bệnh nhân HE ổn định => NH3 bình thường có giá trị dự báo âm tính HE.

• Ở bệnh nhân rối loạn tri giác, chẩn đoán hình ảnh như MRI sọ não hoặc CT sọ não sẽ được thực hiện ở những trường hợp nghi ngờ HE hoặc đáp ứng điều trị kém nhằm chẩn đoán phân biệt- (LoE 5, strong recommendation, 96% consensus).

• CT & MRI sọ não không có giá trị chẩn đoán xác định bệnh não gan (LoE 4, 96% consensus).

• Bệnh nhân xơ gan không tiền căn bệnh não gan lâm sàng (OHE) => tần suất bệnh não gan tiềm ẩn (CHE) # 30-70% => test đánh giá chức năng tâm thần kinh tùy theo điều kiện cơ sở y tế - (LoE 4, strong recommendation, 83% consensus).

III. Quản Lý Bệnh Não Gan:

• Bệnh nhân với bệnh não gan tiềm ẩn sẽ được điều trị với nonabsorbable disaccharides (LoE 3, strong recommendation, 92% consensus). 

• Bệnh nhân với suy gan và bệnh não gan lâm sàng => lọc máu với albumin được xem xét, tuy nhiên tiên lượng cần được nghiên cứu thêm- (LoE 2, 77% consensus).

• Các biến chứng khác như nhiễm trùng, suy thận, vỡ giãn tĩnh mạch thực quản.. cũng như nguyên nhân xơ gan (virus, rượu bia…) cần được kiểm soát song song với điều trị bệnh não gan-  (LoE 4, strong recommendation, 100% consensus)

• Quản lý đầu tiên ở bệnh nhân bệnh não gan lâm sàng là tầm soát và điều chỉnh yếu tố thúc đẩy (nhiễm trùng, tiêu chảy, nôn ói, xuất huyết…) hơn 90% HE phục hồi sau khi điều chỉnh các yếu tố thúc đẩy (LoE 2, strong recommendation, 100% consensus).

• Bệnh não gan độ 3-4, glasgow < 7 điểm, nguy cơ cao hít sặc, cần can thiệp thở máy=> quản lý tại ICU - (LoE 4, strong recommendation, 96% consensus).

• Bệnh nhân với HE tái phát hoặc dai dẵng có chỉ định ghép gan. Sau đợt OHE lần đầu hồi phục bệnh nhân được đánh giá tại trung tâm ghép gan - (LoE 5, strong recommendation, 85% consensus).

IV. Phòng Ngừa Bệnh Não Gan

• Khoàng 50-70% bệnh não gan tái phát trong 1 năm, vì vậy phòng ngừa thứ phát sẽ được bắt đầu sau đợt nguyên phát. 

• Nonabsorbable disaccharides (lactulose, lactuto) là lựa chọn đầu tiên, liều 30-60ml/ lần đảm bảo đi cầu từ 2-3 lần/ngày. (LoE 1, strong recommendation, 96% consensus)

• Rifaximin là lựa chọn (400 mg x 3 lần/ngày hoặc 550 mg x 2 lần/ngày) bổ sung nhằm phòng ngừa HE tái phát x 6 tháng sau đợt HE đầu tiên- (LoE 2, strong recommendation, 92% consensus).

• BCAA- axid amin phân nhánh (Branched Chain Amino Acids) có hiệu quả điều trị bệnh não gan tuy nhiên hiệu quả trong phòng ngừa tái phát cần được đánh giá thêm

• Bệnh nhân xơ gan với chảy máu tiêu hóa => loại bỏ nhanh máu trong được tiêu hóa (lactulose or mannitol by naso-gastric tube or lactulose enemas) có thể ngăn ngừa bệnh não gan- (LoE 1, strong recommendation, 85% consensus).

• Bệnh nhân xơ gan tiền căn OHE với chức năng gan cũng như tình trạng dinh dưỡng được cải thiện => ngưng liệu pháp phòng ngừa HE được xem xét- (LoE 5, weak recommendation, 77% consensus).

• Bổ sung kẽm ở bệnh nhân HE không được khuyến cáo- (LoE 2, strong recommendation, 95% consensus).

• Vitamin và các yếu tố vi lượng (thiamine, pyridoxine, folate and cobalamin …) sẽ được đánh giá và bổ sung ở bệnh nhân xơ gan với HE- (LoE 4, weak recommendation, 88% consensus).

• Bệnh nhân với HE tái phát/ dai dẵng=> thay thế đạm động vật bằng đạm thực vật và sữa sẽ được xem xét, tuy nhiên cần đánh giá tình trạng dung nạp của bệnh nhân để tránh nguy cơ suy dinh dưỡng và teo cơ- (LoE 4, weak recommendation, 83% consensus).

Nguồn: Doi: 10.1016/j.jhep.2022.06.001

BS Huỳnh Văn Trung- Nội tiêu hóa gan mật- TTNS&PTNS- Bệnh viện Tâm Anh TPHCM